許多老年人胸悶心痛的時候總會懷疑自己患有冠心病，這種懷疑并不可靠，一有不適應立刻去醫院檢查，下面小編就帶大家看看冠心病如何診斷的。

一、病史

病史對診斷冠心病相當重要。

1.心絞痛的診斷主要依靠癥狀

典型的心絞痛通過癥狀分析診斷即可成立。詢問時應注意掌握胸痛發作的四大要素：

(1)誘因：運動、飽食、寒冷、情緒激動。

(2)性質：壓迫、緊縮感、窒息感等多見，可有瀕死、恐懼感。很多患者強調的只是“不適”而不是“疼痛”。

(3)部位：胸骨后，向左肩、左上肢放射。有的表現為上腹疼痛，喉頭疼痛或緊縮感，牙齒及下頜等部位疼痛。下頜以上、肚臍以下或局限于左側胸壁很小區域的疼痛，一般不是心絞痛。

(4)持續時間：一般為3—5分鐘，休息或服藥后(硝酸甘油等)緩解。如超過30分鐘不能緩解多發展為心肌梗死。2心絞痛嚴重度分級及危險度分級。

3.確定冠心病危險因素

吸煙、高脂血癥、糖尿病、高血壓及早發冠心病的家族史等。腦血管或外周血管疾病也有助于冠心病的診斷。

4.排除其他原因的胸痛。

二、體格檢查

1.一般情況發育、營養、體重、精神、血壓和脈搏。

2.心臟檢查應注意以下內容：①心前區是否有隆起、心尖位置、范圍大小。②心尖是否有抬舉感。③心界是否增大。④心率、心律、心音、心臟雜音。

3.全身檢查不可忽視全身體格檢查，應注意：①胸部體檢。②腹部體檢。③有無循環系統體征。

三、輔助檢查

(一)靜息心電圖

50%以上的慢性穩定型心絞痛患者靜息心電圖是正常的。但是，所有提示存在心絞痛的患者，均應記錄12導聯靜息心電圖。胸痛發作時，心電圖異常發現率較高。

(二)負荷心電圖

本項檢查并非每個患者都可以做。

運動心電圖的絕對禁忌證有：急性心肌梗死(少于2天)，藥物治療未穩定的不穩定型心絞痛，有癥狀或引起血流動力學改變的未控制的心律失常。有癥狀的重度主動脈縮窄，未控制的心力衰竭，急性肺栓塞或梗死，急性心肌炎或心包炎，急性夾層動脈瘤破裂。

相對禁忌證有：中度的心臟瓣膜狹窄疾病，SBP>200mmHg和(或)DBP>110mmHg，心動過速或心動過緩，肥厚型心肌病，高度房室傳導阻滯。

如何判斷運動心電圖：分成下列兩部分，只要其中一部分為陽性反應，則表示心肌缺血。

1.BP：收縮期血壓運動時反而比休息時下降20mmHg以上者，表明發生低血壓。

2.ST段改變：若為下斜形或水平形ST段壓低，則J點后80ms(心率≥130次/分時，J點后60ms)ST。段壓低≥1mm陽性，若為上斜形壓低，則J點后80msST段壓低≥1.5mm才算陽性。

運動心電圖檢查若為陰性，但未達預計最大心率(220-年齡)的85%者，稱為不確定的運動試驗。運動心電圖檢查冠狀動脈疾病的敏感性為65%-75%，特異性為75%一85%。下列情況會出現運動試驗假陽性：高血壓、心肥大、貧血、高血鉀、嚴重缺氧、使用洋地黃、過度通氣、二尖瓣脫垂、室內傳導阻滯、預激綜合征、主動脈瓣反流/二尖瓣反流、室上性快速心律失常。

(三)多層螺旋CT

對于直徑≥1.5mm的冠狀動脈，多層螺旋CT顯示冠狀動脈狹窄(≥50%)的敏感度為83%-87%，特異度為95%-97%，陽性預測值為：71%-82%，陰性預測值為95%-98%。

(四)鉈心肌灌注成像

一般有靜息、負荷兩種方法。比較延遲圖像和即刻圖像會出現幾種情況：

1.延遲圖像有缺損，即刻圖像也有缺損說明有固定的缺損，代表瘢痕形成。

2.延遲圖像有缺損，即刻圖像有吸收

存在可逆性缺損或再分布，代表缺血或存活心肌。

3.延遲圖像有吸收，即刻圖像卻缺損

有再分布，常見于剛接受過溶栓治療或介入治療的心肌梗死患者，因為有再灌注時，血流增加，鉈清除增快。

肺攝取鉈增加時代表負荷導致的左室功能不全，嚴重的冠心病，與預后有很大關系，201鉈心肌灌注成像診斷冠狀動脈疾病的敏感性為83%-98%，特異性為53%-90%。下列情況提示高危：多處灌注缺損，大的嚴重的灌注缺損，肺攝取增加，運動后一過性左室腔擴張。

(五)24小時Holter監溯

判斷缺血性心臟疾病時，有所謂1×1 ×1原則：即ST段水平或下斜形壓低大于1mn，持續1分鐘以上，每次發作相距至少1分鐘以上，稱為缺血性發作。

(六)多巴胺負荷超聲心動圖

使用多巴胺使心跳加快，心肌收縮力增加，以致氧需求量增加，進而誘發心肌缺血。在低劑量時，缺氧但仍存活的心肌會有收縮力增加的現象。但當劑量增大時，缺氧的部分即出現收縮力減弱。所以借助劑量由低而高，可清楚地看到缺氧部分收縮力由強而弱。至于已是瘢痕的心肌，其收縮力不會隨劑量而變動。

下列情況提示高危：嚴重的可逆性室壁運動異常，嚴重的可逆性心室腔擴張，靜息左室收縮功能減弱(LVEF≤0.35)。

(七)超聲心動圖檢查與放射性核素心腔造影

目的在于測量心室壁運動，特別是左室射血分數，在冠狀動脈疾病治療的效果評價上非常重要。

(八)冠狀動脈血管造影

可表現病變解剖學上的位置及程度，若加上血管內超聲(IVUS)更可了解血管壁上的變化。病變血管≥50%狹窄判為有病理意義≥70%為嚴重狹窄，可影響相應心肌的血液供應。主要是指穩定型心絞痛的治療，不穩定型心絞痛的治療見后。

(九)放射性核素檢查

與運動負荷心電圖相比，其診斷冠狀動脈疾病的敏感性和特異性更高。使用最多的同位素標記是201鉈和99锝。

(1)201鉈心肌顯像201鉈進入*后，隨著冠脈血流到達心肌，很快被正常的心肌細胞攝取(灌注正常)，如局部心肌有壞死或瘢痕形成，則201鉈不被攝取(灌注缺損)。靜息時201鉈顯像為灌注缺損主要見于梗死后的瘢痕部位;運動后顯像為稀疏或缺損，見于冠狀動脈供血不足部位，故臨床上可做運動試驗，因各種原因不能運動的患者可做雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺試驗，與運動試驗的效果相似。(2)放射性核素心腔造影99锝標記紅細胞，可顯示心腔內的血液，借以測定左室射血分數、觀察室壁運動情況(有無心肌局限運動障礙)等。

(3)正電子發射斷層心肌顯現(PET)可了解心肌灌注及心肌的代謝情況，從而評估心肌的活力。

四、診斷要點

(1)中年以上，尤其是男性，有吸煙、超重、高血壓、血脂異常、糖尿病或糖耐量異常、冠心病家族史。

(2)典型的胸痛，部位、性質、誘因、持續時間，休息和含服硝酸甘油在1～3min緩解。

(3)發作時心電圖以R波為主的導聯。ST段水平型、下斜型抬高≥0.1mV，T低平或倒置，發作后心電圖恢復原來水平。或與靜息心電圖比較有動態變化。變異型心絞痛發作時ST段抬高。冠狀動脈造影、血管內超聲可確診。

五、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病尚需與以下疾病進行鑒別：

1.主動脈瓣膜性心臟病 由于主動脈瓣的反流或狹窄都可以導致繼發的冠狀動脈灌注減少、心肌缺血，也可以表現有勞力性心絞痛。但是臨床有瓣膜病的體征，心臟超聲可以幫助鑒別。

2.原發性肥厚型梗阻性心肌病 超聲心動圖檢查可以明確診斷，患者常有室間隔肥厚，左室流出道狹窄、血流增快，以及二尖瓣前葉SAM征現象，即二尖瓣前葉收縮期向前運動。

3.冠狀動脈起源、異常或冠狀動脈瘺 也可以表現有心肌缺血改變。超聲和造影有助于明確診斷。

4.動脈炎、川崎病等累及冠狀動脈 它實際上也是冠狀動脈狹窄性疾病，只是病因學不同，動脈造影和相關免疫學檢測可幫助鑒別。

5.冠狀動脈肌橋 多見于前降支，少數情況可見于回旋支。鑒別只有冠狀動脈造影。可以看見相應部位的冠狀動脈，心臟收縮期被被覆其上的心肌所壓迫而變狹窄;心臟舒張期管腔無狹窄，而且管腔內壁是光滑的。

6.心臟神經官能癥 本病病人常訴胸痛，但為短暫的刺痛或持續的隱痛，癥狀多在疲勞之后出現，而不在疲勞之時，作輕度活動后反覺的舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發生胸痛或胸悶。

7.肋間神經痛 本病疼痛常累及1～2個肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續性而非發作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇，沿神經行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛。

以上就是冠心病的診斷方法，希望感覺自己身體不適的朋友及時去醫院檢查，以防耽誤治療的最佳時機。