你對(duì)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形了解的多嗎?外科專家稱：顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形雖然不是什么大病，但是顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的發(fā)生很讓人煩惱，由于顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的病程長，因此給顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形患者的生活造成了很大的影響。那么，腦內(nèi)動(dòng)脈畸形手術(shù)的必要性分析 下面咱們一起解答吧。

腦血管瘤，非真性腫瘤，系先天性腦血管發(fā)育異常，臨床上有多種類型，其中以動(dòng)靜脈畸形多見，根據(jù)畸形血管團(tuán)直徑的大小，臨床分為大、中、小型病變。本病多見于男性，青年多見。臨床表現(xiàn)以畸形血管破裂出血為最常見癥狀，部分病人以癲癇為首發(fā)癥狀;由于“盜血”現(xiàn)象，局限性腦缺血可致腦萎縮，智力減退、精神不正常可存在。如出血嚴(yán)重，出現(xiàn)腦疝，如不及時(shí)救治，常可致死。本病治療方法較多，其中手術(shù)切除病源最為理想。血管內(nèi)介入治療與γ-刀治療是一種全新治療方法。

腦血管畸形手術(shù)

腦血管畸形是胚胎早期階段的先天性血管發(fā)育異常，根據(jù)其形態(tài)的不同可分為5類，即動(dòng)靜脈畸形、靜脈血管瘤、靜脈曲張、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和海綿狀血管瘤。在腦血管畸形中以動(dòng)靜脈畸形最為常見。腦血管畸形又稱腦血管瘤、腦動(dòng)靜脈血管畸形。它不是真正的腫瘤，但習(xí)慣上常把它包括在顱內(nèi)腫瘤內(nèi)，占1.5%～4%.腦動(dòng)靜脈血管畸形手術(shù)目的是防止再出血，解除癲癇、治療或改善神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

[適應(yīng)證]

1.病人有下述情況之一，而造影檢查確定畸形血管可以切除者：

⑴自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血史。

⑵癲癇頻發(fā)，藥物治療效果不佳者。

⑶有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)定位性損害癥狀或智力減退者(盜血綜合征)。

⑷合并顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)高壓者。

2.可采用下列手術(shù)方法治療者：

⑴血腫清除術(shù)，適用于出血后有血腫的病人。如病人情況良好，可于術(shù)前行腦血管造影，術(shù)中同時(shí)作畸形血管切除術(shù)。如病情危重，可先清除血腫，待病情恢復(fù)后行腦血管造影，再行二次手術(shù)作病變切除術(shù)。

⑵畸形血管切除術(shù)，適用于有過出血，特別是反復(fù)出血者;由于腦盜血現(xiàn)象產(chǎn)生進(jìn)行性輕偏癱等進(jìn)行性腦功能障礙及有頑固性癲癇發(fā)作而藥物難以控制者。

⑶供應(yīng)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，適用于深在病變，涉及重要結(jié)構(gòu)如腦干、深部大靜脈等。但有多條供應(yīng)動(dòng)脈，僅結(jié)扎其中1～2條，不一定能起到治療作用。

⑷人工栓塞術(shù)，適用于廣泛或多發(fā)性病變不能切除者，或用于廣泛血管畸形切除術(shù)前，作為一種預(yù)備性手術(shù)。

本文以動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)為例。

[禁忌證]

均為相對(duì)禁忌證，隨著技術(shù)的改進(jìn)，其中有些病例仍可手術(shù)治療。

1.腦深部、內(nèi)囊、基底節(jié)、腦干等處的動(dòng)靜脈畸形。

2.廣泛性或多發(fā)性動(dòng)靜脈畸形。

3.無癥狀者。

4.60歲以上老年，伴有心、腎、呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.由于有多發(fā)的可能，術(shù)前應(yīng)作全腦血管造影或雙側(cè)頸動(dòng)脈造影，或按畸形血管部位推測(cè)，加作椎動(dòng)脈造影。典型的腦動(dòng)靜脈畸形包括供應(yīng)動(dòng)脈、畸形灶及引流靜脈三部分。通過造影應(yīng)查清供應(yīng)動(dòng)脈來源及引流靜脈走向，畸形灶的部位及范圍，有無血腫等合并癥，以及病人有無它處畸形等，才能制訂出完善的手術(shù)計(jì)劃，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.對(duì)于復(fù)雜的動(dòng)靜脈畸形，為了對(duì)付術(shù)中大出血，備血要充足(較大的腦動(dòng)靜脈畸形應(yīng)備血1500～2000ml)，止血的器械及藥物亦需齊全，可備兩套吸引器。術(shù)前做好兩處靜脈輸液，備好動(dòng)脈輸血器械。按全麻術(shù)前給藥。

3.如有條件，手術(shù)應(yīng)在可以造影的手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行，以便必要時(shí)術(shù)中造影。

[麻醉]

如病灶淺而小，估計(jì)術(shù)中易于處理者，可用局麻。對(duì)較復(fù)雜的腦動(dòng)靜脈畸形，手術(shù)最好在全麻下進(jìn)行。一般在開顱時(shí)用氣管內(nèi)插管，對(duì)于復(fù)雜而困難的腦動(dòng)靜脈畸形可以在開始顯露畸形血管時(shí)即予降壓，并在整個(gè)手術(shù)主要過程中使收縮壓穩(wěn)定在10.7～12.0kPa(80～90mmHg)。

[手術(shù)步驟]

1.準(zhǔn)備性手術(shù)　對(duì)于頸動(dòng)脈及其分支主干為腦動(dòng)靜脈畸形供應(yīng)動(dòng)脈的手術(shù)，術(shù)中欲控制頸動(dòng)脈血液供應(yīng)時(shí)，取仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。局麻后，在甲狀軟骨平面，沿胸鎖乳突肌前緣作縱形切口。切開頸闊肌，向外拉開胸鎖乳突肌，切開頸動(dòng)脈鞘，分離出頸內(nèi)動(dòng)脈，用膠皮圈繞過，但暫不阻斷其血流。切口塞入干紗布保護(hù)好，以備術(shù)中必要時(shí)暫時(shí)控制出血。

2.體位、切口(以較多見的大腦半球額頂葉病灶為例)　病人側(cè)臥，作額頂部大馬蹄形切口[圖 ⑴]，前方應(yīng)能顯露中央前回，并把整個(gè)病灶包括在手術(shù)視野中，切口中線在矢狀線上，以便顯露大腦半球縱裂。

3.開顱　按頭皮顱骨瓣開顱常規(guī)處理，但要注意以下幾點(diǎn)：①頭皮、顱骨出血常較多，有時(shí)像腦膜瘤，故頭皮要分段切開，認(rèn)真止血;頭皮和骨瓣可分別翻開。②如前中央回的粗大血管與硬腦膜明顯粘連，不要勉強(qiáng)掀開，可以留下小塊硬腦膜[圖 ⑵].③如掀開骨瓣時(shí)已經(jīng)撕破血管，可用小塊肌肉或明膠海綿壓迫，并縫合于硬腦膜上[圖 ⑶]，不可結(jié)扎血管，否則術(shù)后可發(fā)生偏癱或癲癇。④頭皮骨瓣形成后，將骨窗邊緣出血處涂以骨蠟，滲血的靜脈及蛛網(wǎng)膜粒用腦棉覆蓋，可止血和預(yù)防氣栓形成。

4.鑒定中央回及供血?jiǎng)用}　單憑解剖位置來確定運(yùn)動(dòng)區(qū)還不夠準(zhǔn)確，可用電刺激器來鑒定。主要供血?jiǎng)用}直徑比正常動(dòng)脈粗，血管壁比畸形血管壁略厚，血管內(nèi)主要系動(dòng)脈血，符合造影片上的定位，可根據(jù)以上條件來確定。但有時(shí)由于動(dòng)、靜脈血相混，血管壁本身也具缺陷，無法確定時(shí)，可用小鑷子或動(dòng)脈瘤夾夾住血管，觀察片刻。如系動(dòng)脈，其遠(yuǎn)端將變?yōu)樗{(lán)色靜脈血;反之，如系靜脈，則無此改變[圖 ⑷].

5.結(jié)扎供血?jiǎng)用}　確定動(dòng)靜脈畸形在大腦皮層的范圍及供血?jiǎng)用}后，用銀夾夾住或絲線結(jié)扎供血?jiǎng)用}，但應(yīng)保留供應(yīng)前中央回區(qū)域的血管[圖 ⑸].如主要供血?jiǎng)用}來自大腦中動(dòng)脈，可先把側(cè)裂小心分開，顯露大腦中動(dòng)脈，上血管夾暫時(shí)控制血運(yùn)6～8分鐘，迅速分出其供應(yīng)血管瘤的分支，上銀夾后切斷[圖 ⑹]，然后放開小血管夾。總之，應(yīng)盡量把主要供血?jiǎng)用}結(jié)扎，而且越靠近血管瘤越好。此時(shí)，應(yīng)可見到血管瘤變小及血管癟縮，如未癟縮，應(yīng)考慮深部尚有主要供血?jiǎng)用}，分離時(shí)應(yīng)注意顯露并予處理。

6.分離血管瘤　在緊貼血管瘤的周圍，電凝及切開皮層3～4mm深(已上銀夾的動(dòng)脈應(yīng)予切斷)[圖 ⑺].用腦壓板(深部要用帶燈腦壓板或冷光源)及吸引器在直視下小心地分離邊吸引，但絕不能盲目亂掏，以免引起洶涌出血。遇到較大血管，常用動(dòng)脈瘤針帶線作雙重結(jié)扎后切斷。也可雙側(cè)上銀夾后在中間電凝并切斷[圖 ⑻ ⑼]，但銀夾必須比血管的直徑長，如無大型銀夾，可用腦動(dòng)脈瘤夾。再逐步把畸形灶分離翻轉(zhuǎn)，找到深部主要供血血管，牢固結(jié)扎后切斷，即可摘除腦動(dòng)靜脈畸形灶[圖 ⑽].

7.瘤腔止血　血管瘤取出后，將活動(dòng)性出血點(diǎn)用雙極電凝或銀夾止血[圖 ⑾].然后放入一團(tuán)帶線的濕腦棉，用吸引器吸引，使腦棉與瘤腔壁附著[圖 ⑿]，待幾分鐘后，細(xì)心、緩慢地將腦棉掀起，滲血處耐心細(xì)致地用雙極電凝分別止血。如此反復(fù)處理，出血即會(huì)停止。關(guān)顱前把生理鹽水充滿瘤腔，并再次觀察有無滲血;如有，則繼續(xù)處理，直至放在瘤腔內(nèi)的生理鹽水保持澄清，并在撤去降壓藥復(fù)壓后或壓迫頸靜脈仍不出血為止。

8.關(guān)顱　緊密縫合硬膜腦，顱骨窗緣硬腦膜懸吊縫合。顱骨窗內(nèi)硬腦膜過分松弛過，可作一硬腦膜懸吊線，從顱骨瓣相應(yīng)部位鉆一小孔，將懸吊線引至顱骨外，與骨膜縫合結(jié)扎，以盡量消滅硬腦膜外間隙，減少術(shù)后血腫形成的機(jī)會(huì)。硬腦膜下和硬腦膜外各放一引流管并另作切口引出。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.手術(shù)計(jì)劃應(yīng)周密穩(wěn)妥，一般原則是開顱后先設(shè)法找出其供應(yīng)動(dòng)脈，予以結(jié)扎，在切除畸形灶后再處理靜脈。如病人情況惡化，即可停止手術(shù)，術(shù)后也可減輕癥狀。腦靜脈畸形的靜脈內(nèi)充有動(dòng)脈血而變紅色，有時(shí)不易和動(dòng)脈鑒別，此時(shí)誤把靜脈結(jié)扎，勢(shì)必引起血管瘤更充血，甚至使管壁較薄的靜脈脹破而出血。

2.大出血　腦血管瘤切除時(shí)，大出血的可能性是經(jīng)常存在的，應(yīng)按預(yù)定手術(shù)計(jì)劃，在直視下細(xì)致操作，盡可能避免出血;如一旦發(fā)生出血，其主要原因往往是供血?jiǎng)用}未能妥善處理，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)造影片及術(shù)前計(jì)劃顯露供血?jiǎng)用}的主干(如大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈等)，并用血管夾或動(dòng)脈瘤夾控制。為了減少在顯露供血?jiǎng)用}主干過程中繼續(xù)出血，可請(qǐng)助手把繞過頸內(nèi)動(dòng)脈的胖子皮圈收緊，暫時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流，但時(shí)間越短越好，如一時(shí)不能解決問題，可間斷放松膠皮圈，以免時(shí)間過久，使腦組織缺血;或可把血壓降至10.7～12.0kPa(80～90mmHg收縮壓)。如供血?jiǎng)用}顯露不良時(shí)，術(shù)者可用手指把已分出的血管瘤緊緊捏住，沉著而迅速地繼續(xù)沿血管瘤分離，邊分離邊上銀夾止血或雙極電凝燒灼;助手則用吸引器清理手術(shù)野。把主要供血?jiǎng)用}結(jié)扎后，出血多可停止，同時(shí)應(yīng)按估計(jì)失血量加快輸血。但這是一種不得已才采取的措施。

另一種大出血是“正常灌注壓突破綜合征”引起的，雖然少見，但如處理不當(dāng)，常會(huì)使手術(shù)失敗。當(dāng)血管瘤供應(yīng)動(dòng)脈粗大時(shí)，動(dòng)脈血經(jīng)畸形灶血管直接導(dǎo)入靜脈，使動(dòng)脈內(nèi)壓降低及靜脈內(nèi)壓升高，病變附近腦血管長期處于極度擴(kuò)張及低壓狀態(tài)，使腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能喪失。

綜上所述，針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形，以上已經(jīng)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形疾病做出了詳細(xì)的介紹，由于顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的危害性很大，同時(shí)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形癥狀出現(xiàn)的形式不一樣，因此建議顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形患者要對(duì)號(hào)入座，及早去正規(guī)外科醫(yī)院接受檢查。通過以上的介紹，大家對(duì)腦血管畸形手術(shù)的必要性分析應(yīng)該有所了解，最后祝患者早日康復(fù)。