本文介紹動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的影像學(xué)診斷及治療。

　　動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦動(dòng)脈瘤破裂所致。其典型臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的嚴(yán)重頭痛，病人常伴有昏迷或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀。平均發(fā)病率約萬(wàn)分之一，日本和芬蘭的發(fā)病率還要高，為前者的 2 倍。動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于停經(jīng)后的女性，男女比例為 2∶1。50～60 歲為高發(fā)年齡。腦動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)因素包括:高齡、嗜酒、吸煙、高血壓、口服避孕藥、家族及個(gè)人蛛網(wǎng)膜下腔出血史、可卡因吸食、常染色體顯性多囊腎病、Ehlers- Danlos 綜合征 4 型、神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型、Marfan 綜合征。

　　動(dòng)脈瘤破裂出血大約占非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的 80%。 其余 10%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血見(jiàn)于愈后很好的、再出血很少見(jiàn)的靜脈性中腦周?chē)�出血，另外�?10%是由于動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈夾層、硬膜動(dòng)靜脈漏、感染性動(dòng)脈瘤和垂體卒中等所致。動(dòng)脈瘤發(fā)生在前交通大約占 30%、頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈分叉處占 25%、大腦中動(dòng)脈分叉占 20%、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉 7.5%、基底動(dòng)脈分叉 7%、胼周動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈分叉 4%、椎動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈分叉 3%。

　　由于顱壓急劇升高和暫時(shí)的腦灌注中斷，大約 12% 的病人在到達(dá)醫(yī)院前死亡。其 30 d 病死率為 40%。許多研究表明，早期確診和及時(shí)治療可以顯著降低病殘率和死亡率。

　　1 確定出血

　　CT 是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選成像手段。 24 h 內(nèi)其敏感度可達(dá) 90%～98%。3 d 和 1 周后敏感度分別下降到 95%和 50%。造成 CT 漏診的原因包括:①隨時(shí)間推移 CT診斷敏感性下降。②出血量少或紅細(xì)胞比容小于 30%。③醫(yī)生讀片經(jīng)驗(yàn)。④技術(shù)因素 (有無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，腦下部有無(wú)薄層 )。利用 CT 可量化出血量，國(guó)際上通常采用 Fisger 分級(jí)，即 1 級(jí)： CT上未見(jiàn)出血;2 級(jí)：彌漫或垂直蛛網(wǎng)膜下腔(縱裂池，島池，環(huán)池)出血厚度<1 mm;3 級(jí)：局部凝血塊或垂直蛛網(wǎng)膜下腔出血厚度>1 mm;4 級(jí)：腦內(nèi)或腦室內(nèi)凝血塊伴彌漫或無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　在急性期時(shí)，MRI 檢出蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感度與 CT相同，但由于其成像時(shí)間較長(zhǎng)，很難在急診情況下應(yīng)用。對(duì)于躁動(dòng)的病人需要進(jìn)行常規(guī)麻醉，可能會(huì)造成安全隱患。由于 FLAIR 抑制腦脊液信號(hào)，便于檢出血液。在亞急性期由于去氧血紅蛋白形成，其順磁性特征造成局部磁場(chǎng)不均勻，高度依賴(lài)磁場(chǎng)均一性的 T2*梯度回波序列很容易檢出血液，故對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血非常敏感。值得注意的是 T2*梯度回波序列顯示的出血量大于實(shí)際量。

　　2 確定動(dòng)脈瘤

　　確定動(dòng)脈瘤有 3 種方法，動(dòng)脈導(dǎo)管血管造影、 CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)。動(dòng)脈導(dǎo)管血管造影可以檢查細(xì)小的顱內(nèi)血管的走形和形態(tài)，仍然是檢查動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈導(dǎo)管血管造影另一優(yōu)勢(shì)是術(shù)者在檢查動(dòng)脈瘤的同時(shí)可以行動(dòng)脈瘤栓塞。缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，有創(chuàng)性，可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為 1.0%～2.5%，0.1%～0.5%為永久性損傷。還可出現(xiàn)非神經(jīng)系統(tǒng)的損傷如股動(dòng)脈損傷(0.05%～0.55%)、腹股溝血腫 (6.9%～10.7%)，以及造影劑和其他過(guò)敏反應(yīng)造成的腎臟不良反應(yīng)(1%～2%)。在二維 DSA 基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的三維旋轉(zhuǎn) DSA 克服二維 DSA 影像中病變血管與周?chē)�血管重疊的問(wèn)題，病變血管支可充分顯示，提高了檢出率。

　　由于 CTA 成像速度快，創(chuàng)傷小，可與首次 CT 同期進(jìn)行，通過(guò)三維腦血管影像可以評(píng)價(jià)腦和顱底骨的血管結(jié)構(gòu)，便于制定手術(shù)計(jì)劃，CTA 越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，其檢出動(dòng)脈瘤的敏感性可與 MRA 媲美。 研究顯示，CTA對(duì)于大動(dòng)脈瘤的檢出甚至優(yōu)于常規(guī)血管造影。CTA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度為 77%～97%，特異度為 87%～100%，特異度為 87%～ 100%。但是對(duì)于<3 mm 的動(dòng)脈瘤，CTA 的敏感度為 40%～91%。因?yàn)?CTA需要的對(duì)比劑劑量較大，腎功能受損的病人使用時(shí)須慎重。對(duì)于臨床癥狀輕、 CT上出血僅限于中腦周?chē)�、懷疑靜脈性中腦周?chē)�出血的病人宜先�?CTA，如果 CTA 陰性，那么可避免做動(dòng)脈導(dǎo)管血管造影。

　　MRA無(wú)需對(duì)比劑即可對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行成像，尤適于腎功能受損的病人。但是 MRA 檢查的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于 CTA檢查，不適于危重病人的檢查。MRA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度和特異度都很高(敏感度為 69%～99%，特異度為 100%)。與 CTA 一樣，對(duì)于直徑<3mm的小動(dòng)脈瘤 MRA的敏感度較低，為 38%。

　　3 確定損傷范圍

　　由于腦室內(nèi)血液阻塞 Monro 或 Luschka 孔， 15%～20%的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人會(huì)出現(xiàn)梗阻性腦積水。出血量大的病人，出現(xiàn)梗阻性腦積水的幾率更大。CT最常用于該病的檢查，其可以很直觀地顯示梗阻性腦積水。影像學(xué)表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大，常伴腦脊液經(jīng)室管膜外滲。在急性期，梗阻性腦積水腦室引流可減輕病人的昏迷。CT在評(píng)價(jià)梗阻性腦積水腦脊液引流或腹腔分流的效果上具有重要價(jià)值。

　　腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是病人死亡的重要原因。腦血管痙攣常發(fā)生在首次出血后幾天，高峰期在 7～10 d。經(jīng)顱多普勒常用于判斷腦血管痙攣，其指標(biāo)是腦內(nèi)大血管的流速增加。 正常情況下大腦中動(dòng)脈流速小于 120 cm/s，如果大于 200 cm/s 則認(rèn)為存在中度、重度腦血管痙攣。但是影響流速測(cè)量的因素有很多，單憑一次測(cè)量很難準(zhǔn)確判斷。在發(fā)病后 3～7 d 內(nèi)，流速日增加 25～50 cm/s 是預(yù)測(cè)腦血管痙攣的指標(biāo)。但大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈痙攣經(jīng)顱多普勒診斷的敏感度很低(13%～48%)。

　　MR 灌注和擴(kuò)散成像近年來(lái)開(kāi)始用于評(píng)價(jià)蛛網(wǎng)膜下腔出血。擴(kuò)散成像可以判斷缺血損傷造成的細(xì)胞性水腫。表觀擴(kuò)散系數(shù)可以判斷輕微廣泛的腦血管源性水腫。PWI 雖然可在一些蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中顯示腦灌注下降的區(qū)域，但是由于腦血管痙攣可累計(jì)雙側(cè)和多支顱內(nèi)血管，如何選擇參考動(dòng)脈來(lái)計(jì)算動(dòng)脈輸入方程 (aterial input func- tion )，其對(duì)于結(jié)果有很大影響。研究結(jié)果顯示，在前后循環(huán)及動(dòng)脈瘤側(cè)和對(duì)側(cè)選擇動(dòng)脈輸入方程對(duì)于顯示腦灌注缺損范圍有很大影響。至于灌注成像檢出腦血管痙攣的特異性、敏感性尚需研究。

　　如果 3H 治療 (高血壓、高血容量及血液稀釋治療)保守治療血管痙攣失敗，那么可選擇超選顱內(nèi)血管灌注平滑肌松弛藥——罌粟堿或尼卡地平、異博定 (Verapamil)。最新研究表明，動(dòng)脈內(nèi)灌注尼莫地平可成功地?cái)U(kuò)張痙攣的腦血管。對(duì)于頑固的血管痙攣，采用軟球囊顱內(nèi)血管成形術(shù)可改善其腦灌注。

　　4 動(dòng)脈瘤的處理

　　24 h 之內(nèi)再出血的發(fā)生率是 4%，2 周內(nèi)每天再出血的發(fā)生率大約是 1.5%，2 周再出血發(fā)生率總計(jì)為 27%。再出血是病人在亞急性期死亡的主要原因。在病情允許的情況下，對(duì)動(dòng)脈瘤的處理應(yīng)在出血后 3 d 之內(nèi)。關(guān)于首選開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)還是可脫性彈簧圈血管內(nèi)閉塞治療動(dòng)脈瘤這一問(wèn)題仍存在爭(zhēng)論。如何選擇最佳的治療方法，需要根據(jù)病人的臨床情況，動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、位置及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定。彈簧圈與夾閉術(shù)相比，可脫性彈簧圈治療后閉塞不全占 10%～15%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為 20.7%～59.0%，出血為 0.8%。較大的動(dòng)脈瘤或頸部較寬動(dòng)脈瘤的閉塞成功率通常較低。而夾閉術(shù)閉塞不完全僅占 5.20%，復(fù)發(fā)為 1.50%、出血為 0.26%。雖然夾閉術(shù)成功夾閉動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)期效果很好，但研究表明，夾閉未破裂動(dòng)脈瘤相關(guān)的病殘率和死亡率較高，分別為 10.9%和 2.6%。國(guó)際未破裂動(dòng)脈瘤研究(ISUIA)報(bào)道，病人 1 年后發(fā)生手術(shù)相關(guān)的病殘率和死亡率甚至更高，分別為 17.5% 和 15.7%。報(bào)道的彈簧圈栓塞術(shù)的病殘率和死亡率較低，分別為 3.7%～5.3%和 1.1%～1.5%。夾閉術(shù)是治療動(dòng)脈瘤的經(jīng)典方法。成功的夾閉術(shù)穩(wěn)定性較高，很多有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心采用該法治療寬頸動(dòng)脈瘤、前循環(huán)大動(dòng)脈瘤、癥狀較輕的年輕病人。另外夾閉術(shù)可以清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液，減少血管痙攣的發(fā)生。病情危重病人尤其是老年病人以及手術(shù)入路困難的動(dòng)脈瘤，比如后循環(huán)動(dòng)脈瘤，多采用可脫性彈簧圈進(jìn)行血管內(nèi)閉塞。放置可脫性彈簧圈的危險(xiǎn)包括:股動(dòng)脈損傷(0.05%～0.55%)、腹股溝血腫(6.9%～10.7%)，以及對(duì)比劑和其他過(guò)敏反應(yīng)造成的腎臟不良反應(yīng) (1%～2%)、動(dòng)脈夾層(0.7%)、載瘤動(dòng)脈阻塞(2.0%)和血栓栓塞(2.4%)、操作中動(dòng)脈瘤破裂(1.4%～2.7%)。其中操作中動(dòng)脈瘤破裂病死率高達(dá) 30%～40%。經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者動(dòng)脈瘤破裂率可降低至 1%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率減少到 17%，死亡率為 0%。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)(ISAT)對(duì)一些病人的動(dòng)脈瘤治療有著重要的影響。在該試驗(yàn)中對(duì) 2 143 例病人進(jìn)行了動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)與夾閉術(shù)隨機(jī)分組，90%以上病人的臨床分級(jí)狀態(tài)良好，97.3 %的動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)，95%直徑<10 mm，1 年后彈簧圈栓塞術(shù)組病人生活不能自理、死亡和癲癇的發(fā)生幾率明顯低于夾閉術(shù)組，雖然再出血的危險(xiǎn)性彈簧圈栓塞術(shù)組病人高于夾閉術(shù)組，但再出血的發(fā)生幾率極低。

　　形狀復(fù)雜、寬頸或較大的的動(dòng)脈瘤不適宜行常規(guī)的彈簧圈栓塞術(shù)，或者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。隨著新型栓塞材料的應(yīng)用，血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證也越來(lái)越廣泛，并有望解決栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的問(wèn)題。借助 Remodelling 技術(shù)在放置彈簧圈時(shí)把封堵球囊暫時(shí)放置在寬頸動(dòng)脈瘤頸部，可降低彈簧圈脫出危險(xiǎn)，使栓塞成功率及安全性大大提高。動(dòng)脈瘤栓塞專(zhuān)用的顱內(nèi)鎳鈦支架 (Neuroform stent)可放置在于寬頸或形狀復(fù)雜的動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈，配合彈簧圈或其他栓塞材料，可防止栓塞材料從動(dòng)脈瘤內(nèi)脫出，寬頸動(dòng)脈瘤難于進(jìn)行血管內(nèi)栓塞的問(wèn)題也基本得到解決。目前研究結(jié)果表明，該方法近期、遠(yuǎn)期效果均很好。由于新的彈簧圈及栓塞材料的應(yīng)用，大大降低了栓塞后復(fù)發(fā)的可能性。其中帶有生物涂層的 Matrix 彈簧圈能夠有效地促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成及瘤頸口部血管內(nèi)皮的形成。可膨脹彈簧圈(Hydrocoil)在鉑金外面包裹能在水中膨脹的水凝膠，其進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)可膨脹填充瘤腔。液態(tài)栓塞劑 ONYX能夠?qū)��?dòng)脈瘤進(jìn)行致密填塞。覆膜支架放置在載瘤動(dòng)脈上是另一種有望不需彈簧圈或其他栓塞材料直接閉塞動(dòng)脈瘤的方法。